小堀鴎一郎（こぼり・おういちろう）／1938年、東京都生まれ。医学博士。東京大学医学部医学科卒業後、東京大学医学部付属病院第一外科、国立国際医療研究センターに外科医として約40年勤務。定年退職後の2005年から、埼玉県新座市の堀ノ内病院に赴任し訪問診療に携わり、多くの看取りをおこなってきた。母は小堀杏奴、祖父は森鴎外（本人提供、撮影／磯村健太郎） 　70歳まで外科医としてメスを振るっていた小堀鴎一郎医師は2005年に外科医から、活動の場を在宅医療に移した。以来16年、400人近い患者の最期の日々に寄り添った。その実例から、在宅死の現場の実情や課題を考えてみる。 ＊　　＊　　＊ 　文豪・森鴎外の孫でもある小堀医師は、著書『死を生きた人びと　訪問診療医と355人の患者』で1965年に亡くなった作家・中勘助の随想「母の死」の一部を引用した。1934年に亡くなった母の死に際が描かれている。 ＜いよいよ最後の時が迫ってきたようだ。ときどき見えそうな目をあいて見まわしたり、人の顔に視線をとめたりするがわかる様子もない。なにをきいてもうなずくこともしない。ただ反射的に手足を動かしてるらしい。苦痛もない。おそらく苦痛を感ずる力もないのだろう。私との感情関係は母のほうからはもう断たれてしまった。（中略）夜。冷っこくなった母はこの世につくべき息の残りをしずかについている。母の臨終が精神的にも肉体的にも安らかなのが嬉しい＞ 　自宅で親を看取り、死にゆく母の枕もとで安らかな死を喜ぶ。そんな死の場面が当たり前だった時代は消えゆき、今では家族の死の大半は自宅ではない“外部”で迎えられる。 　厚生労働省の人口動態統計によると、1950年代には80％以上だった「自宅死」の割合は2000年代に入って10％台まで落ち込んだ。代わって80％近くにまで増えたのは「病院死」である。この大きな変化の原因は、交通網の発達で病院へのアクセスがよくなったことと、在宅と病院との医療レベルの格差が広がったことにあると言われている。 　こうした時代の変化を見てきた83歳の小堀医師は、在宅医療を始めて、ある問題に気付いた。 「病院死が増えた結果として、自宅で病人を看取る記憶が失われ、自分や家族がいずれ死ぬという実感がなくなってしまっていると痛感したのです」 　小堀医師はそう言って、自分の死を認められない人々の事例を紹介してくれた。 ■事例1（83歳男性・胆管がん） 　妻と2人暮らしのこの男性は、病院で化学療法を行ったが効果が認められず、退院を勧められた。胸水・腹水がたまり、足のむくみもひどく、妻は在宅看取りを希望していた。しかし本人は「栄養をつけ元気になる」と入院を希望。自分の死を予感できず、入院時には退院後のスケジュール調整のために、妻にスマホを持ってくるように頼んだが、入院4日目に亡くなった。 　死を認めたくない、自分が死ぬとは思ってもいない意識が、死を「タブー視」する気持ちにつながる。小堀医師は家族の死を恐怖する事例も目の当たりにした。 ■事例2（80歳男性・前立腺がん） 　前立腺がんは末期で骨にも転移しており、本人も介護する妻もその病状はしっかり認識している。患者は自宅で最期の時間を過ごす意思を表していたが、妻は「本人は自宅で逝くことを望んでいるが、私は家から死人を出したくない」と言明。その2週間後、大量の下痢を契機にして夫が傾眠傾向になると、妻は「正月明けまで家でみる」と言ったが、その2時間後「息子と話して、そんな状態ならすぐ入院させてほしい」と気持ちが変わり、緊急入院。男性はその1カ月後に死亡した。 　本人や家族だけでなく、社会的な死へのタブー視も強い。 　小堀医師は自分の母を自宅で看取っている。本人が病院は嫌だというのを尊重した。 「母は自分で新聞を取りに行ったときに玄関で倒れ、亡くなりました。するとご近所から『お医者さんのお宅なのに入院させなかった』と言われてしまったことがあります。やはり、死はネガティブな目で見られてしまうのだなと感じました」 もっと露骨な社会からのタブー視もあった。 ■事例3（71歳男性・直腸がん） 　手術不能の末期直腸がんと診断され入院。他の臓器への転移も見つかるが、本人の強い希望で退院し、訪問診療に切り替える。緩和ケアが奏功し、ADL（日常生活動作）が一時的に改善。しかし訪問診療後、待ち受けていたアパートの大家に「このアパートで死なれては困る。死ぬときは入院させるという約束でこの部屋を貸した」と主張された。そこで家族を同伴して家主と話し合いを重ねた結果、大家から「この部屋で息を引き取るのはやむを得ないが、ここから出棺するのは避けてほしい」と懇願され、遺体は寝台車にのせて搬送した。 小堀鴎一郎医師（撮影／写真部・張溢文） 　小堀医師は言う。 「家主からすれば事故物件扱いになると、家賃を下げないと借り手がつかなくなるという意識があるのでしょう。在宅診療を始めて、そうした事例を見ることで感じたのは死へのタブー視が社会にはあるということでした。そのいい例が、令和元年に『神戸新聞』が報じた、須磨区の“看取りの家”建設断念でしょう。余命の短い人に最期の場所を提供しようという試みが、近所の反対で潰れてしまいました」 　8割が病院で死を迎えている現実の背景にはこうした理由があると考えられる。しかし、「できることなら在宅で死にたい」と考える患者の割合は7割近いという調査もある。小堀医師が現在在宅医として勤務する堀ノ内病院に移ってきた当初、少なくとも約半数の患者は在宅での最期を希望していた。 「予備知識もないまま在宅医療の世界に足を踏み入れた当初から3年間ほど、私は往診時に患者の容体が急変した際、そのまま自宅で死を迎えるか、救急車を要請して病院に向かうかという判断の岐路に立ったとき、往診医として意見を述べることはせず、本人と家族の意向に100％従うことにしていました。その結果、当時は在宅死と入院死がほぼ同数になったのです」 　患者と家族の希望をかなえると約半数が在宅死となるのに、現実は約8割が病院死しているのはなぜか。希望どおりの最期を迎えていない患者が多数いるということではないのか。 　小堀医師はある事例を契機に、自身の考えを患者や本人に説明するようになったという。 ■事例4（101歳女性・老衰） 　それまで長男夫婦と通常の生活を送っていた女性が、ある日突然、寝たきりになってしまい、訪問診療を開始。半月後に食事量が低下し、眠ったまま2日間目を覚まさなかった。在宅看取りの方針であったが、3日目になって患者が息を吐くときに発するかすかな息遣いを聞いた長男が「母が可哀想で耐えられない」と急遽（きゅうきょ）入院を要請。堀ノ内病院に救急搬送した。入院直後は頻繁に見舞いに来ていた長男夫婦の足は次第に遠のき、患者はその後10カ月余りを集中治療室で一人生き続けた。ある夜、夜勤看護師がモニターを見て気づき、死亡が確認された。 　小堀医師はこう述べる。 「この女性が本来迎えるはずだった101歳の老衰死と、現実に迎えることになった入院死という名の孤独死の格差は大きい。彼女にとっての“望ましい死”とは家族や主治医らに囲まれて自宅で迎えるはずだった10カ月前の死だったのではないかと」 　これ以降、小堀医師は400人近い人々の臨終に関わったが、在宅看取りをおこなった割合は75％を超えている。 「闘病生活は長いので、ご本人やご家族との付き合いも長くなります。自然に、死ぬときはどうしたいかについても話し合うようになり、僕の考えも伝えられる。あくまで本人の意思が基本。それに家族の応援と、医者の後押し。それが在宅死のキーポイントになります。話し合っているうちにご家族が持っていたタブー視を変えることができると思えるようになりました」 　もちろん、在宅死が善で、病院死が悪というわけではない。その家族にとっての最も望ましい死は何かを考えることが重要だ。 ■事例5（89歳男性・間質性肺炎） 　長男夫婦と3人暮らしをしていたが、夫婦は早朝から仕事に出かけ、日中は独居状態。体重の減少、食欲の減退が続き、デイサービスにも行かなくなったため、訪問診療が始まった。1カ月もすると傾眠状態の日が増え、長男夫婦は入院を望んだが、本人は「気楽に過ごしたいので入院はしたくない」と自宅療養を希望。2週間後に、帰宅した長男の妻が廊下で倒れている患者を発見。以降、寝たきり生活になる。長男夫婦が不在のときに、患者と2人だけで話し合い、「最期のときは短くても1～2週間、長ければ数カ月も続く。その間、長男夫婦が仕事を休むダメージは計り知れず、特に長男の妻が18年勤務している福祉施設は人手不足で介護休暇は無理」と説明すると、患者は「私は先生と嫁の言うとおりにする。どうせ長くは生きないし、向こうで母ちゃんも待っている」と入院を承諾。入院中に私は毎日患者のベッドを訪れたが、昏々と眠っており、最後まで言葉を交わすことはなかった。10日ほど過ぎたある朝、彼は静かに息を引き取った。 　小堀医師は言う。 「実は患者と2人きりで話しているとき、勤務中の長男の妻から私の携帯に電話がかかってきました。長男の妻は『今、義父と一緒にいるが、衰弱が激しいので明日にでも入院させてほしい』と嘘の電話をかけてきたんです。それほど追い詰められていたということですね」 　小堀医師は、入院したことでこの患者は“人間らしい死”を迎えられたと思ったという。 　こうして患者たちと接してきた小堀医師は、これまでタブー視されてきた死への意識が徐々に変わりつつあるとも感じている。 「ひとつはコロナで病院にお見舞いに行けなくなったこと。面会できないのは嫌なので、家にいてほしいという人が何人もいました。それと格差の問題もある。介護してくれる人がいない独居なので入院したいと思っても、お金に余裕がなく在宅死しか選べない人も増えています。そういう人にとっては病院のほうが安住の地になる可能性が高いのに」 　さらに、約800万人といわれる団塊の世代が後期高齢者になる2025年問題への対応は、在宅医療の大きな課題になると指摘した。 「国は在宅診療を推進していますが、はたして高齢者の人口爆発を迎えたときに医師は気軽に在宅診療に応じてくれるのかというのが大きな問題になる」 　06年に国は在宅療養支援診療所を創設し、診療報酬を高くした。これに予想を超える数の医療機関からの届け出があった。 「ところが、ちゃんと往診をしている在宅療養支援診療所は決して多くない。年間50人以上の在宅診療をしている診療所はわずか3％しかない。しかもその3％の医療機関が訪問診療全体の75％をカバーしているのが現状です。特に地方部での医師不足は深刻です」 　中でも大きな課題は夜中に容体が急変したときだと小堀医師は指摘する。 「日中なら来てくれる医師も、夜中には電話をかけても出てくれない診療所が多くある。そこで仕方なく救急車を呼ぶことになるのですが、亡くなってしまった場合には救急車は対応できないので、警察マターになる。つまり、検視が行われる事態になってしまう。地域によっては病院外での死の約70％が検視となっており、これが是正されることが重要になってくると考えています。在宅での看取りの際には医者が来てくれないとどうにもならない。つまり鍵を握るのは医者の確保ということになるのですが、数が足りるだけではなく、患者それぞれが“かかりつけ医を持つこと”が大切になってきます」 ■事例6（87歳男性・慢性呼吸不全） 　認知症の妻、次女との3人暮らし。次女は介護に熱心で、父親の住み慣れた自宅での看取りを強く希望しているが、日中は仕事があり不在。ある日、所用で訪れた民生委員が患者の急変に気付き、緊急連絡を受けて往診。まさに「穏やかな最期」に近い状態だったが、次女の携帯電話がつながらない。認知症の妻は事態を全く理解していない。そこで堀ノ内病院に救急搬送し救命。1カ月後に退院したが、退院7日目に亡くなった。次女が看取りに専念するために退職した直後のことだった。 　小堀医師は言う。 「私が救急車を要請したのは熱心に父の介護をしてきた次女が不在の間に父親を死なせたくなかったからでした。私が患者家族の状況を熟知している“かかりつけ医”だったからできた判断だったと思っています」 　小堀医師は患者とその家族が望む最期の時間を実現する後押しをするのが自分の仕事と考えるようになったという。 「事例1で紹介したスマホを持って入院した男性についても、今はそれが本人の望んだ死に方だったと受け入れられるようになりました」 （本誌・鈴木裕也）※週刊朝日 　2022年1月7・14日合併号

都内看取り件数1位・立川在宅ケアクリニック院長の荘司輝昭医師（撮影／白石圭） 　自宅で最期を迎えたいという患者の希望を多くかなえた診療所はどこか――週刊朝日ムック『さいごまで自宅で診てくれるいいお医者さん 2022年版』（朝日新聞出版）では、全国1518件の診療所の「看取り件数」を独自調査により掲載している。東京23区＋市部で「看取り件数」が最も多い診療所はどんな診療所なのか。日々往診をおこなう医師の思いを聞いた。 ＊　　＊　　＊ 　近年増えている「在宅医療」をご存じだろうか。患者が病院に行くのではなく、医師が患者の自宅に出向き、診療をおこなう。病院での過剰な医療で延命されて迎える最期とも違い、望まぬ形で突然自宅で亡くなるのとも違う。自らの意思で、住み慣れた自宅での穏やかな最期を選ぶ人を支える医療が、数ある在宅医療の形の一つだ。 　日本財団が2020年11月に67～81歳の男女に対しておこなった調査では、最期を迎えたい場所について「医療施設」と答えた人が33.9％だった一方、「自宅」と答えた人は58.8％だった。にもかかわらず、自宅で医療を受けながら最期を迎えたいという希望がかなうケースはまだ少ない。厚生労働省の「人口動態調査」によれば、2020年に亡くなった人の82％は病院のベッドで最期を迎えている。 　そのようななか、在宅看取りを積極的に支えてくれる診療所はどこか。表は、東京都での2020年6月～21年6月の診療所別「看取り件数」ランキングだ（上述のムックから）。 　看取り件数283件で、1位の立川在宅ケアクリニックはどのような診療所なのか。 ■医師一人あたり40人近くを担当、看取り総数は4000人超 　東京市部の主要都市・立川。JR立川駅の一日の平均乗降客数は上野駅よりも多い。そこから多摩モノレールで4駅離れた閑静な住宅街にクリニックはある。 　2000年、立川市上砂町の調剤薬局の2階に在宅緩和ケア専門の診療所として開業。以来多摩地区を中心に在宅医療をおこない、16年には緊急往診や看取りなどに関する高度な実績を必要とする「在宅緩和ケア充実診療所」として厚生労働省の認可を受けている。00年に60人だった在宅患者数は、20年には150人程度を抱えるまでになった。常勤医師は4人。1医師あたり40人近くの患者を担当している計算になる。診療所全体で例年250人前後のがん患者を看取っており、21年12月20日までの看取り総数は4135人を数える。 立川市の住宅街にある立川在宅ケアクリニック（撮影／白石圭） 　院長の荘司輝昭医師は、一日10件前後の家に車で訪問する。厚生労働省は病院から半径16キロ圏内に出向く診療を「在宅診療」と定義づけ、保険点数の加算対象としているが、立川在宅ケアクリニックの半径16キロには吉祥寺、立川などといった人口が集中する街も含まれている。 　限られた医師で、24時間365日、多摩地区の幅広いエリアをカバーする往診対応をどう工夫しているのか。荘司医師はこう話す。 「家族をいかに味方につけるかが一つのポイントだと思っています。家族全体が在宅医療に慣れれば、急な症状変化にも自分たちで対応することができる。そのためには『家族の力』を高めるのが一番必要なのではないかと思っています」 　たとえば、昼間の往診で疼痛コントロール（がんによる痛みに対する治療）ができていれば、夜間の緊急往診数は少なくて済むと荘司医師は言う。 「手術や大きな検査を除き、末期がんの人の痛み止めなどの治療は在宅医もおこなっています。ですが医師は家族の代わりにはなれません。患者のそばに24時間いるのは家族です。がんや心不全、呼吸不全の末期で、夜に苦しい症状が出ると、家族は心配して医師に電話することがあります。でもそこで、この薬を使ってみてくださいと言ってみると、症状が落ち着いて電話が来なくなることも。昼間、家族を含めて患者への対応がちゃんとできていれば、家族が不安になって医者を呼び出すこともなくなってきます」 ■残された時間を伝えないと、家族が最期を見届けられない 　また在宅医として、残された時間がどのぐらいかを患者に伝えることも大事な仕事だと語る。その背景には、警視庁の嘱託医として勤めてきたなかでの苦い経験がある。 「ある大学病院の先生が『次に来たときはホスピスのことも考えないといけないね』と言って帰した患者さんが、その翌日に亡くなり、私が警視庁で検案（検視）したことがあります。ご遺族と話すと、『昨日病院に行ったときはまだ大丈夫って言われたんです』と。でもその患者さんは、私が見たところでは、がん末期でいつ亡くなってもおかしくなかった。医者も患者から見放されたと思われるのはつらいから、短い外来の時間で最期について話すのは難しいのだと思います。だけど伝えないと、家族が患者の最期をちゃんと見届けられなくなってしまう。だから“大病院と町医者のすみわけ゛が重要なのです」 　そうした経験を踏まえ、在宅医療の意義をこう語る。 「町の先生も、長年見てきた患者さんが限界だと思ったら、ちゃんと外来で伝えなければいけないと思うのです。うまく食べられなくなってやせ細った高齢者の人が急に倒れて、家族に救急車を呼ばれ、救急隊員に心臓マッサージされて、大きな病院に運ばれて、警察医に遺体を検案されるのは、ちょっと理想とは違うかもしれないですよね。そうではなくて、町の先生と連携して、どうすればこの人が残りの少ない時間を家族と一緒に楽しく過ごせるかを考えるのも、我々の仕事です」 ■「大病院と町医者のすみわけ」カギになったコロナ禍 　同クリニックはコロナ禍においてもさまざまな在宅診療をおこなってきた。荘司医師は立川市医師会のワクチン担当理事を務めたが、そこで地域包括ケアの真価が試されることになったという。その事例の一つが、外出が難しい高齢者のために、在宅でのワクチン接種の体制をいち早く21年5月中旬に整えたことだ。 「65歳以上の接種が始まるとなったときに、まずは各クリニックの接種開始日を決めましたが、その次は心疾患などで重症化リスクの高い人や、在宅医療を受けていて外出が難しい人に優先的にワクチンを接種するように決めました。そしてその次は、やはり重症化リスクの高い透析患者の人たちが普段通っている透析病院で接種ができるよう、各病院長に呼びかけ、計画を立てました」 　6月下旬から始まった「第5波」の渦中でも、「大病院と町医者のすみわけ」がカギになった。 「多摩地区の医療はなんとか耐えきりました。立川には災害医療センターという三次救急（重症・重篤患者に対して高度な医療を行うこと）の病院があり、最初はどんな患者でもまず入院させていました。しかし感染者数が多くなると、ベッドの数が足りなくなってきました。そこで軽症の人を我々が在宅で引き取り、空いたベッドを往診で診てきた中等症以上の人にゆずることにしました。病院と町の診療所が普段からやりとりして、電話一本で連携できるようにしていれば、入院が必要な患者が入院できないということはなかったと思います」 　在宅の患者を支え、地域医療を支える在宅医。このコロナ禍を、荘司医師はこう振り返っている。 「入院調整もワクチン接種の順番も、大病院と町医者がそれぞれの役割を果たして連携することが大事なのだと本当に思いました。このコロナ禍は『地域包括ケアの究極の実験場』だったと思います」 （白石圭）