狩生聖子
これは国が2025年をめどに構築を目指す「地域包括ケアシステム」の一環です。地域包括ケアシステムは「医療や介護が必要な状態になっても、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した生活を続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される」という考え方を基本とした仕組みです。
なお、リハビリには主に病気やけがの治療として実施する医療保険（健康保険）によるリハビリと、要介護認定を受けた人を対象に、介護保険を利用しておこなわれるリハビリの大きく2種類があります。どちらを受けるかは病気があるかないかや要介護認定の有無で異なります。なお、両方を併用することはできません。
幸子さんは回復期リハビリ病院に入院中、ソーシャルワーカーに退院後の生活について相談にのってもらい、要介護認定を受けたため、介護保険によるリハビリを受けることになりました。
また、リハビリには、病院などのリハビリができる場所に通って受ける「通所リハビリ」と、医師や療法士に自宅に来てもらって受ける「訪問リハビリ」の2種類があります。幸子さんの場合、「ある目的」（後述）が理由で、訪問リハビリが適当だということになりました。
水間医師がケアマネジャーからの依頼を受けて、幸子さんの自宅を訪れたのは、幸子さんが退院して、まもなくのことでした。
水間医師によれば、リハビリは単なる機能回復だけでなく、社会生活において役割を果たすこと、人生の目標ややりたいことを実現するために、患者の自己決定にもとづいておこなわれるものです。初回の訪問（初診）では、患者に「どのような目標を持ってリハビリに取り組むか」を詳しく聞くことにしています。
「幸子さんは骨折する前までは、近い将来、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に入居する予定があったことが同席した息子さんの話からわかりました。しかし、ご本人に聞くと、『退院して自宅に戻った今、（亡くなった）夫と2人で大事にしてきたこの家を守りたいと思うようになりました』というのです。『そのためにも、1人で生活ができるようにしたい。趣味の手芸サークルにも通えるようになりたい』と言います。これが幸子さんのリハビリの、明確な目標になりました」（水間医師）
しいたけ.
西崎彩智
ジェーン・スー
